FUORI DAL BOSCO: L’alleanza terapeutica nella cura dell’ansia

Soli nel bosco

Guardate questa immagine.

Non è solo tenera e bella, nel nostro contesto è anche significativa come metafora  dello stato d’ansia. Guardingo, prudente, timoroso, il capriolo è, tra gli animali, uno dei più sensibili riguardo ai pericoli dell’ambiente in cui vive.

Questa immagine ha aperto la relazione scientifica del Prof. Oreste Odorici al Convegno su “Terapia del disturbo d’ansia generalizzata” che si è tenuto a Modena nel maggio 2008.

Quella che leggete qui non è la trascrizione integrale della relazione, ma una sintesi che mi è parso utile trasferire a un pubblico più vasto sia per la rilevanza sociale di questa patologia sia per proporre una riflessione che poggia su dati scientifici internazionali, raccolti  nell’arco di un ventennio.

Per immedesimarci nella condizione interiore di un individuo che si trova in uno stato di ansia forte e prolungata, proviamo a entrare in questa immagine:

Ho camminato a lungo e, non so come, sono finito nel fitto di un bosco. Tento vari sentieri ma nessuno mi fa intravedere l’uscita. Il mio disorientamento aumenta insieme alla paura. Comincia a calare la sera. Ormai mi sento teso, spossato, circondato da minacce. La fiducia di farcela da solo si affievolisce sempre più. Mi guardo intorno aggrappandomi alla speranza di incontrare qualcuno. E se fosse un malintenzionato? Ma no, se venisse qui con questo buio, sarebbe certamente uno del posto, e lo seguirei anche se mi dicesse che il percorso è lungo e comporta delle soste.

All’incirca è quello che accade nella relazione terapeutica: il terapeuta ha la conoscenza, l’esperienza, gli strumenti per entrare nei meandri della mente. E’ lì  per condurre il paziente fuori dal bosco. Ma il paziente ansioso, come vedremo meglio più avanti, è spesso una persona diffidente. Ed è proprio questa la barriera da abbattere: conquistare la sua fiducia in modo che sia disposto a seguire il terapeuta come una guida sicura.

Profilo dell’ansioso

In linea generale possiamo dire che una persona è ansiosa quando, per un periodo di sei mesi o più, è costantemente in preda a uno stato di preoccupazione (attesa apprensiva) che risulta esagerata e ingiustificata se è rapportata alla realtà e se riguarda due o più situazioni della vita. Ad esempio, prefigurare pericoli e sciagure per un figlio che conduce una vita normale o temere che la miseria è in agguato anche se il conto in banca è rassicurante. Nei bambini e negli adolescenti l’ansia ingiustificata può esprimersi in rapporto a prestazioni scolastiche, sportive, sociali.

Per diagnosticare una GAD, cioè per poter affermare che un paziente è afflitto da un disturbo d’ansia generalizzata, è necessario che siano presenti almeno sei fra questi diciotto sintomi, raggruppati in tre categorie:

A)    TENSIONE MOTORIA

1.    tremori, contrazioni muscolari o sensazione di tremore

2.    tensione, dolori o dolenze muscolari

3.    irrequietezza

4.    facile affaticabilità

B)    IPERATTIVITÀ NEUROVEGETATIVA

5.    polipnea o sensazione di soffocamento

6.    palpitazioni o accelerazioni del ritmo cardiaco

7.    sudorazioni, mani fredde o bagnate

8.    bocca asciutta

9.    vertigini o sensazioni di sbandamento

10.    nausea, diarrea o altri disturbi addominali

11.    caldane (vampate di calore) o brividi

12.    pollachiuria (fare la pipì troppo spesso)

13.    disfagia o “nodo alla gola”

C) VIGILANZA E ATTENZIONE

14.    sentirsi nervoso o “sul filo del rasoio”

15.    risposte esagerate di allarme

16.    difficoltà di concentrazione o sensazione di “testa vuota”

17.    difficoltà nell’addormentarsi o nel mantenere il sonno

18.    irritabilità

PSICOTERAPIA

Qual è l’efficacia delle diverse psicoterapie nella cura dell’ansia? Ce lo dice la tabella qui sotto, frutto della ricerca di Peter L. Fisher e Robert C. Durham, pubblicata nel 1999 sulla rivista “Psychological Medecine”. Lo studio ha verificato per ogni terapia quattro gradi di risultato (criteri di Jacobson): peggioramento – nessun cambiamento –  miglioramento – remissione. I risultati sono stati rilevati dopo 6 mesi di trattamento, usando la scala di valutazione STAI-T.

Dai dati risulta che la Psicoterapia rogersiana e la Psicoterapia cognitiva comportamentale ottengono (ricordiamo, a 6 mesi di trattamento) i valori di remissione più alti.

Interessante notare che la Psicoterapia analitica con alto numero di sedute settimanali, in ordine alla remissione non dà nessun risultato, in ordine al peggioramento si pone al secondo posto. Questi stessi parametri (remissione e peggioramento) risultano migliori per la Psicoterapia analitica con sedute di una volta alla settimana.

Altre ricerche ci forniscono dati rilevati dopo periodi di osservazione dei pazienti in un arco di tempo molto più lungo.

Nel 1990 Power et al. hanno condotto uno studio su due gruppi di pazienti non gravi, trattati con due diversi tipi di terapie: la Psicoterapia cognitiva comportamentale e il farmaco Diazepam. I pazienti sono stati osservati dopo 6 mesi dalla fine del trattamento e dopo 14 anni. Coloro che dopo 14 anni risultavano peggiorati sono stati sottoposti a un ulteriore periodo di trattamento.

Un’altra ricerca, pubblicata nel 1994 da Durham et al. , è stata condotta su due gruppi di pazienti gravi, trattati con due diversi tipi di terapie: la Psicoterapia cognitiva comportamentale e la Psicoterapia analitica. I pazienti sono stati osservati dopo 6 mesi dalla fine del trattamento e dopo 8 anni. Si è verificato che entrambe le terapie sono risultate efficaci nel breve termine (6 mesi) , mentre l’efficacia si è dimezzata nel lungo termine (14 anni).

Questi, in particolare, risultati delle due ricerche:

Dunque, per i pazienti gravi la Psicoterapia cognitivo-comportamentale è risultata più efficace nel breve termine (6 mesi), mentre alla lunga (8 anni) ha dato migliori risultati la Psicoterapia analitica.

Dopo aver preso atto dei dati e delle differenze di performance tra i diversi tipi di terapia, dobbiamo constatare che la percentuale di remissione è comunque bassa (Duraham).

Dobbiamo quindi rinunciare a prendere in psicoterapia questi pazienti? Io penso di no, per tre motivi:

1. sono pazienti che, pur nel loro conflitto, chiedono di essere aiutati;

2. c’è un’alta comorbidità con altri disturbi psichici. L’ansia complica  la terapia ma si possono ottenere miglioramenti su altri piani come quello depressivo;

3. il paziente con disturbo d’ansia generalizzata è spesso farmaco-fobico, non vuole le medicine che potrebbero migliorarlo e portare alla remissione dei sintomi. Accetta  solo la psicoterapia con l’intento inconsapevole di essere lui a controllare il processo.

Probabilmente i risultati sono scarsi per questo complesso di motivi. Il paziente tenta in ogni modo di essere il terapeuta di se stesso e di svalutare il professionista.

A questo scopo merita tornare sul  paziente ansioso, considerando la sua specificità e, di conseguenza, gli aspetti inerenti la relazione terapeutica.

La fiducia in testa

Nella relazione terapeutica la fiducia del paziente verso chi lo prende in cura è decisiva al punto tale che, se non si stabilisce entro le prime sedute, viene compromesso l’andamento e il successo del percorso (v. Luborsky, Horvath e Greenberg, Safran e Muran).

Il paziente ansioso tende a chiudersi al mondo esterno, oppone resistenza ai cambiamenti, oscilla tra il desiderio e la paura di essere aiutato, insomma non è facilmente incline ad affidarsi.

Nella personalità di un individuo la fiducia o la sfiducia  hanno una storia che viene da lontano. Derivano da un’esperienza di attaccamento positivo o negativo che si sviluppano durante i primi mesi e anni di vita nel rapporto con la madre o con la figura prevalente di accadimento (v. Bowlby).

Le neuroscienze hanno dato netta conferma alla teoria sull’attaccamento, cioè all’importanza dell’atteggiamento di relazione col bambino da parte di chi lo accudisce.

Questa fotografia spiega meglio di molte parole il cosiddetto mirroring.

Il primo specchio del neonato è la faccia di chi lo tiene in braccio e lo guarda mentre svolge le funzioni quotidiane di cura. Il bambino guarda a sua volta quel viso, ne riproduce esattamente le espressioni e comincia così a costruire la prima immagine di sé (Winnicott).

Se l’atteggiamento in cui il bambino si riflette è prevalentemente di tipo negativo (freddo, ansioso, impaziente, ecc) , finirà per consolidare nella sua personalità un tratto difensivo, di sostanziale chiusura e diffidenza nelle relazioni con gli altri.

Dunque, nel paziente ansioso la base di fiducia non è una condizione affatto scontata, ma è proprio il primo scalino che il terapeuta deve affrontare insieme a lui.

La scoperta dei neuroni specchio

Negli anni ‘80 e ‘90 un gruppo di ricercatori dell’università di Parma coordinato da Giacomo Rizzolatti e composto da Luciano Fadiga, Leonardo Fogassi, Vittorio Gallese e Giuseppe di Pellegrino scoprirono nei primati i neuroni specchio.

Sono una classe di neuroni specifici che si attivano sia quando si compie un’azione sia quando la si osserva mentre è compiuta da altri, in particolare tra individui della stessa specie. I neuroni dell’osservatore “rispecchiano” Il comportamento dell’osservato come se egli stesso stesse compiendo l’azione.

Questi neuroni sono stati osservati nei primati, in alcuni uccelli e nell’uomo. Nella scimmia i neuroni specchio si attivano non solo quando compie certe azioni, ma anche quando le vede compiere. Utilizzando la risonanza magnetica funzionale i ricercatori hanno dimostrato che anche nell’uomo esiste un sistema analogo, una sincronia tra azione e osservazione.

Il gruppo di ricercatori parmensi stava lavorando allo studio della corteccia premotoria. Avevano collocato degli elettrodi nella corteccia frontale inferiore di un macaco per studiare i neuroni specializzati nel controllo di movimenti della mano, come il raccogliere o il maneggiare oggetti. Mentre un ricercatore prendeva una banana da un cesto di frutta, alcuni neuroni della scimmia avevano reagito, mentre la scimmia non si era mossa. Com’era possibile che si attivassero i neuroni che rispondevano al movimento? Provarono e riprovarono l’azione di afferrare la banana e la reazione dei neuroni si ripeté costantemente.

Nel 1995 lo stesso gruppo di ricercatori dimostrò, per la prima volta, l’esistenza  nell’uomo di un sistema simile a quello trovato nella scimmia.

I neuroni specchio nell’uomo

L’osservazione dei neuroni specchio è più difficile nell’uomo che nelle scimmie. Mentre in queste ultime si possono studiare i singoli neuroni, nell’uomo si osservano le attivazioni di aree o circuiti neuronali  solo attraverso variazioni del flusso sanguigno. Affinando le tecniche di indagine con risonanza magnetica funzionale è stata trovata una localizzazione precisa dei neuroni specchio umani. Le aree contemporaneamente attive durante l’osservazione degli atti altrui sono risultate:

1. la porzione rostrale anteriore del lobo parietale inferiore;

2. il settore inferiore del giro precentrale;

3. il settore posteriore del giro frontale inferiore;

4. la corteccia pre-motoria dorsale.

 

Giovanni Buccino et al. nel 2001 hanno dimostrato che nell’uomo l’attivazione dell’area di Broca e di altre aree in presenza di azioni complesse (afferrare per mangiare, dare un calcio a una palla, prendere oggetti da ordinare) è collegata al linguaggio in un sistema di risonanza più complesso che nella scimmia. La differenza sostanziale è che il sistema umano dei neuroni specchio codifica sia il tipo d’azione che la sequenza di cui essa è composta. Nell’uomo non è necessaria un’interazione con gli oggetti: i suoi neuroni specchio si attivano anche quando l’azione è mimata. Il ruolo primario  di questi neuroni è quello di comprendere le azioni altrui ma  anche qualcosa di più complesso. Il meccanismo della comprensione di azioni compiute da altri è stato molto utile per ampliare il campo d’indagine. La capacità di parti del cervello di attivarsi alla percezione delle  emozioni altrui, espresse con moti del volto, gesti e suoni e la capacità di tradurre immediatamente questa percezione in termini “viscero-motori” rende ogni individuo in grado di agire in base a una comprensione empatica. Lo studio dei neuroni specchio è in continua evoluzione: sono diffusi in molte aree cerebrali e alcuni dimostrano un’organizzazione più complessa di altri.

L’alleanza terapeutica

Nell’ambito delle psicoterapie si dibatte se siano più curativi i “fattori aspecifici”, cioè le modalità comuni a tutti i tipi di psicoterapie, o quelli specifici di ogni tecnica psicoterapeutica. Attualmente l’opinione prevalente il cui progenitore è Frank  è a favore dei fattori aspecifici. In particolare l’alleanza terapeutica viene considerata molto importante nel trattamento del paziente ansioso. Perché l’alleanza terapeutica e non il setting o la modulazione delle aspettative o altro?

Con le parole di Giusti, l’alleanza terapeutica è come “la costruzione di un ponte di fiducia che permetta al cliente di manifestarsi liberamente”.

L’alleanza terapeutica è considerata importante soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento (nelle prime 3 sedute) ed è predittiva dell’esito della psicoterapia. E’ un legame che va rimodellato e ricontrattato continuamente. I droup-out nelle psicoterapie dell’ansia sono prevalentemente iniziali. Molti studi mettono in relazione i risultati positivi con l’interazione tra la personalità del terapeuta e quella del paziente.

Un interessante studio di Rubino (2000) mette in evidenza come terapeuti più ansiosi diano risposte meno empatiche producendo un attaccamento più ansioso.

Per dirla con Bowlby, il successo della terapia dipende dalla possibilità di costruire, nella relazione, una base sicura per il paziente. Uno schema di pensiero dell’ansioso può essere questo: ”ho delle ragioni per temere che le cose nella vita vadano sempre male e forse anche questa volta sarò lasciato solo con le mie sofferenze, le mie paure”. Se il terapeuta risponde a questo schema, sottovalutando la serietà dell’ansia e della paura e non dimostra che è presente e comprende empaticamente la sofferenza del cliente, indurrà un’altra esperienza che rinforzerà i timori e le aspettative negative.

Nello studio di Durham (1994) emerge che alla fine della terza seduta i pazienti in terapia analitica nutrono meno aspettative di quelli in terapia cognitiva.

Bordin e Safran, riferendosi al cuore della relazione terapeutica, affermano che nella terapia cognitiva si raggiunge una migliore alleanza terapeutica e empatica, attraverso un maggiore contatto interpersonale, rispetto alla psicoterapia analitica.

Esistono studi sugli esiti di psicoterapie condotte da terapeuti con doppia formazione cognitivo-comportamentale e psicodinamica (Lipowski). Alla terza seduta il livello di alleanza terapeutica è molto più elevato nella terapia cognitivo-comportamentale rispetto alla psicoterapia analitica. Un atteggiamento più attivo rispetto a quello psicoanalitico ortodosso sembra favorire l’alleanza terapeutica. Il terapeuta di formazione analitica si pone come uno specchio opaco , con un atteggiamento attendista poco decifrabile che tende a sollecitare la parte ansiosa del paziente (“forse la strada non si trova!)”.Va comunque precisato che oggi molti psicoterapeuti di formazione psicanalitica hanno inserito nella loro pratica terapeutica metodi più attivi, e non è raro che venga integrata la formazione psicanalitica con quella interpersonale o cognitivo-comportamentale.

Un atteggiamento più attivo , che permetta al paziente ansioso di percepire meglio l’atteggiamento del terapeuta, appare più rassicurante e favorisce la possibilità di lasciarsi guidare fuori dal bosco della propria ansia.

Dott. Marcella Pedrelli

Letture

Bowlby J.Una base sicura.Cotina editore

Frank J. Frank Julia Persuasion& healding

Giusti E.Psicoterapie:denominatori comuni.Franco Angeli editore

Rizzolati,G.et al. Neuroni specchio

Safreatman,JD. Muran,C (2000). Negotiating the terapeutic alliance: a relazional treatmen

Guide

Wampol B,E. The great psychothrapy debite

Winnicot DW. Gioco e realtà  Armando editore.